El síndrome facetarío lumbar es una causa muy frecuente de lumbalgia con una prevalencia que puede ir de 7.7% hasta 75% en la población en general.
El dolor lumbar es un síntoma común ocasionado por multiples y variadas etiologías.
El origen del dolor lumbar puede originarse en varias estructuras como el disco, ligamentos, musculatura, sacroilíacas y en las facetas articulares. Actualmente se reconoce que la incidencia de la enfermedad facetaria es alta con una prevalencia que puede ir de 7.7% hasta 75% de la población general.
Según el esquema clásico del proceso degenerativo de la columna descrita por Mooney, que se inicia hacia los 25 años de edad y en la fase de inestabilidad, podemos tener teóricamente dolor de origen discal o facetarlo, pero en la practica , la gran mayoría de cuadros de dolor lumbar tiene un origen en un síndrome facetarlo.
El tratamiento de la inestabilidad comprende tanto la reducción de los hábitos posturales y la potenciación de la musculatura para espinal y abdominal a largo plazo, como la utilización de ortesis durante breves periodo de tiempo, o mediante la artrodesis quirúrgica.
Estas medidas suponen un alivio satisfactorio para un gran número de pacientes, pero cuando no se obtiene un gran alivio del dolor a corto plazo, se puede optar por un tratamiento más selectivo como es la criodenervación percutánea facetaría lumbar, que permite un alivio mas duradero para que los pacientes puedan reanudar sus actividades cotidianas.
Como tratamiento sintomático es temporal y debe de ir acompañado de una reducación paralela de la espada. Pero una buena selección de los pacientes y una correcta indicación, considerando que la mayoría de las veces se aplica a pacientes con dolor lumbar crónico en el que suelen existir diversas implicaciones, obtienen resultados duraderos en el tiempo ayudando a disminuir el impactó sobre la actividad cotidiana de los pacientes con dolor lumbar crónico y el numero de pacientes que se han de someter a cirugía abierta espinal.
PREVALENCIA
Actualmente se reconoce que la incidencia del síndrome facetarlo es alta con una prevalencia que puede ir de 7.7% hasta 75% en la población general. Gracias al uso de las infiltraciones de anestésicos como método de diagnostico se conoce que pueden ser causa de dolor lumbar de 40 a 75%.
Las clasificaciones del dolor de origen espinal consideran tanto la estructura implicada como las características del dolor en relación a su fisiopatología.
- Clasificación en relación al origen del dolor.
- Dolor espinal mecánico.
- Zigoapofisarias.
- Dolor discogénico.
- Dolor radicular.
- Prolapso discal.
- Estenosis raquídea.
- Fibrosis postquirúrgica.
- Dolor secundario.
- Dolor muscular
- Dolor simpático.
- Implicación de factores psicosociales.
- Clasificación en relación al tipo de dolor.
- Dolor por exceso de nocicepción.
- Dolor neuropático.
- Dolor mantenido por el simpático
- Dolor central.
Las causas del dolor irritativo facetario son diversas: enfermedades inflamatorias como artritis degenerativa, artiritis reumatoide, espondilitis anquilosante o microtraumas que generan dolor lumbar como producto de un pinzamiento sinovial, condromalacia de las facetas, subluxaciones, inflamación capsular y sinovial principalmente, o simplemente que la sinovial hipertrófica provoque compresión de las raíces nerviosas en el canal medular o en el foramen.
Las facetas articulares son una articulación de tipo diartrodia formado por sinovial, cartílago hialino, capsula fibrosa y fibras nociceptivas provenientes de la rama interna de la rama posterior primaria de cada una de las raíces espinales. Estas características hacen que deba ser considerada como una verdadera articulación. Están formadas por la carilla articular superior de la vértebra inferior que tiene una forma cóncava con orientación posterior e interna y por la carilla articular inferior de la vértebra superior. La disposición de las carillas permite identificar una porción articular anterior y otra posterior limitadas por el ápex del espacio articular. Su disposición permite identificar un ángulo formado por la apófisis espinosa y la dirección de las carillas articulares que es de 90° en L1, 65° en L3 y 45° en L5. La capsula articular es delgada en su porción anterior y mas ancha y laxa en su porción posterior, sus límites no son precisos pudiendo redundar más allá de la articulación, esta abundantemente inervada no solo por fibras nociceptivas sino también por fibras simpáticas. El menisco tiene características fibrosas o fibrograsas con abundante inervación nociceptiva pudiendo ser fuente de partida de múltiples estímulos dolorosos. El espacio interarticular tiene una capacidad de 1-2 cc. Su sinovial tiene igualmente inervación, asociada mas al proceso de regulación del flujo sanguíneo y de irrigación de la estructura articular. La sinovial puede extenderse debajo del ligamento amarillo y alrededor de la superficie articular. La rama de inervación de las facetas articulares corre sobre la porción superior de la apófisis transversa por debajo del ligamento mamilar accesorio tomando una dirección hacia la zona posterior. A nivel de la lámina, el nervio se divide en ramas terminales que van dirigidas al ligamento interespinoso, el musculo multífido y a los demás músculos paravertebrales.
Las facetas articulares son parte esencial en la capacidad funcional de la columna lumbar limitando y controlando los movimientos de flexión, extensión y rotación axial.
Las articulaciones raquídeas son palancas de primer grado, en las que el apoyo está en la articulación interapofisaria.
Si no existieran las articulaciones interapofisarias, las vértebras se moverían sobre los cuerpos vertebrales en todos los sentidos, esta articulación determina en gran medida la orientación del movimiento.
El papel mecánico de las superficies articulares facetarías es el de freno, orientación del movimiento y contribución a la transferencia de cargas, resistiendo torsiones y cizalla.
Aspectos clínicos.
Aunque el diagnóstico de la enfermedad facetaría se hace más por exclusión existen ciertos aspectos clínicos que orientan hacia un proceso patológico d esta articulación.
Las características son:
- Dolor lumbar irradiado a las nalgas, región inguinal o hacia las articulaciones de la cadera.
- Se irradia a los miembros inferiores de forma inespecífica sobre la cara posterior de los muslo, las rodillas e incluso las piernas pero nunca hasta los pies.
- Tiene características mecánicas ya que cambia sustancialmente con el movimiento, los cambio de posición y el reposo lo mejora.
- El paciente refiere aumento de dolor con la hiperextensión forzada y rotación de la columna lumbar.
- La palpación profunda de las carillas articulares es dolorosa.
- Exploración neurológica y valsalva, negativos.
Una clasificación de la degeneración facetaría por RMN es la siguiente:
- Grado 0: no hay presencia de liquito interfacetario y osteófitos laterales, la parte articular esta conservada.
- Grado 1: aumento de la longitud en el eje longitudinal. Liquido interfacetario. Esclerosis facetaría.
- Grado 2: aumento del diámetro transverso de la articulación, disminución del espacio interfacetario menor del 50%.
- Grado 3: aumento del diámetro longitudinal y transverso de la articulación. Espacio interfacetario disminuido más del 50%, engrosamiento de la capsula articular. Anquilosis facetaría. Osteolitos laterales presencia de entre otros cambios degenerativos del arco posterior.
No todo el dolor de lumbar es patología de las facetas, hay otras patologías que deben tenerse en cuenta incluyendo el origen:
- Origen sacroilíaco: característico la palpación dolorosa de las articulaciones sacroilíacas y las maniobras de provocación articular especificas(Fabere, Menell, Erichsen, etc..).
- Origen discóngeno: aumento por carga axial, alivio por reposo, empeoramiento con la flexión y signos radiológicos de osteocondrosis, deshidratación discal.
- Origen miofascial: presencia de puntos gatillo, respuesta local espasmódica, banda tensa dolor referido, etc.
- Origen psicógeno: signos de Waddell.
